대한상공회의소 제조물책임(PL) 단체보험료 견적용 설문서

본 견적용 설문서를 작성하신 후 Fax 또는 E-mail로 송부하여 주시기 바랍니다. (사업자등록증 첨부)

• Fax: 031-654-6409  • Tel: 031-655-5813  • E-Mail : pyeongtaek@korcham.net  / 담당자. 윤초롱 대리

* 표시 사항을 비롯한 본 설문서 내역은 보험료 산출을 위한 기초 자료이므로, 정확하게 기재하셔야 합니다

Ⅰ. 가입업체 기본정보

* 회  사  명

한    글

대 표 자

영    문

사업자등록번호

홈페이지주소

업태/종목

/

* 보험담당자

부    서

성명/직위

/

전화번호

사무실)

팩스번호

핸드폰)

E - mail

* 주      소

본    사

공    장

인증마크현황

□ 싱글PPM      □ Q마크      □ K마크      □ S마크      □ HS마크      □ 기타(          )

PL보험경력

(신규가입시)

• 가입보험사   :                         • 보험가입기간:

• 보상한도액/자기부담금 :                • 보험료 :               • 소급담보일 :

* 과거사고사항

• 과거 3년간 해당 사고 횟수 : □ 없음      □ 5회 이하      □ 6회-9회      □ 10회 이상

• 과거 3년간 해당 사고 금액 : □ 1백만원 미만      □ 1백만원-1천만원       □ 1천만원 이상

• 사고내용 :

Ⅱ. 담보 생산물 및 매출액 현황

생산물 현황

(*해외가입시 영문표기)

판매지역별 전년도 매출액 (전년매출 없는 경우 금년 예상매출)        (단위 : 백만원)

국 내

북 미

유 럽

아시아

기타지역

1)

2)

3)

계

※ 보험에 가입할 모든 생산물을 기재하여야 하며, 품목이 많을 경우에는 별지에 작성하여 제품설명서와 함께 첨부하여 주시기 바랍니다.

Ⅲ. 보험가입조건 : 국내 PL / 해외 PL

* 국내 PL용(내수품)

보상한도액

대인

인  당

1억/2억/기타(    )

사 고 당

1억/2억/기타(    )

연간총액

1억/2억/기타(    )

대물

사고당

1억/2억/기타(    )

연간총액

1억/2억/기타(    )

일괄

사고당

1억/2억/기타(    )

연간총액

1억/2억/기타(    )

자기부담금

□30만원(최소)      □50만원           □1백만원       □기타 (          )원

기타사항

□완성작업(작업이후)  □도급업자(작업중)    □손해사고기준    □배상청구기준(10%할인)

* 해외 PL용(수출품)

보상한도액

일괄

□US$5십만불

□US$1백만불

□US$2백만불

□기타 (US$           )

자기부담금

□US$1천불(최소)

□US$3천불

□US$5천불

□기타 (US$           )

보장지역

[ex : 전세계(국내제외) ]

판매인추가특별약관(국내)

업체명 :

Additional insured clause (해외)

업체명 :

※ 판매인추가특별약관 혹은 Additional insured clause를 담보 받기 위해서는, 업체명을 정확하게 기재하여야 합니다. (보험료 할증)

※ 본 보험가입설문서는 보험료 산정 및 보험가입의 기초 자료로만 이용되며 회사명, 연락처, 담당자 등의 개인정보는

법률이 정한 바에 따라 보유·제공·활용됨에 동의합니다.         ( 동의 □,    미동의 □ )

년      월      일     작성자                  (인)

취급단체 (상의 기재용)	평택상공회의소